Sobre a lei 13.438/2017: riscos e desafios para os bebês e suas redes de atenção

Ilustração: Kouzou Sakai

Como identificar se uma criança pequena apresenta sinais de risco para seu desenvolvimento psíquico? A importância dessa identificação é tema de debate no âmbito da Rede Nacional Primeira Infância desde a elaboração do Marco Legal da Primeira Infância, discussão que se acentuou a partir da aprovação e sanção da Lei 13.438, no final de abril deste ano. Entre os especialistas e profissionais que atuam com crianças pequenas, há posições favoráveis  e posições contrárias à obrigatoriedade de aplicação, em consulta pediátrica, de um protocolo de identificação de sinais de risco no desenvolvimento psíquico do bebê. No artigo abaixo, Claudia Mascarenhas, do Instituto Viva Infância e integrante da RNPI, e demais especialistas do campo da saúde mental, apresentam argumentos contrários à nova lei, e apontam riscos e desafios que ela impõem aos bebês e suas redes de atenção. Confira abaixo:

Sobre a lei 13.438/2017: riscos e desafios para os bebês e suas redes de atenção

Em abril de 2017, foi sancionada a Lei 13.438, que altera o artigo 14° do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e estabelece, em seu artigo único, aplicação obrigatória, para TODAS as crianças de 0 até 18 meses de vida, nas consultas pediátricas, de protocolo ou outro instrumento para detecção de risco psíquico.

Dificilmente alguém seria contra a detecção em tempo hábil de problemas que afetam as pequenas crianças brasileiras, ou escolheria o acesso tardio aos cuidados necessários aos bebês. Consideramos que há consenso suficiente entre profissionais e pesquisadores da saúde pública quanto a necessidade do desenvolvimento de ações de promoção de saúde/saúde mental para o real avanço no campo do cuidado integral às crianças e adolescentes.

A Rede Nacional Primeira Infância é um ator estratégico em incidências no cenário nacional para incluir ações de promoção de saúde na agenda das redes de cuidado à infância, onde a questão da detecção de dificuldades no processo de constituição psíquica nos tempos iniciais da vida ganha destaque e relevância, convocando a construção de contribuições para a superação de agravos, a partir de ações territoriais, colaborativas e intersetoriais, que incluam o trabalho conjunto pais/cuidadores-bebê, e considerem as peculiaridades culturais e os determinantes sociais de saúde envolvidos na construção de laços afetivos-parentais, na educação infantil, creches, enfim, todos modos de cuidado, quando necessários. O Marco Legal da Primeira Infância, e documentos como a Linha de Cuidado para Atenção às Pessoas com TEA e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS, são alguns exemplos do esforço mencionado.

Não obstante os esforços até então empreendidos, ainda há, no país, uma enorme defasagem entre as necessidades de acompanhamento e a disponibilidade de recursos para fazer frente a elas. Em relação a esta defasagem, certamente também não haveria posições contrárias. Entretanto, por que problematizamos a necessidade e a existência de uma Lei para este fim?

É necessário colocar que esse dispositivo legisla em exterioridade ao próprio SUS, pois a lei não foi precedida por um amplo debate sobre efeitos iatrogênicos que poderá produzir, sobre os modos de sua execução e garantia de estruturas de atenção e acompanhamento nos inúmeros territórios brasileiros. A sua tramitação não foi objeto de audiências públicas, e sequer de debates públicos ampliados, como caberia aos processos democráticos frente a uma temática de alcance nacional. Não menos importante, a Lei foi assinada pelo presidente da república, pela secretária de direitos humanos e pelo ministro da justiça, com a flagrante ausência do titular da pasta da saúde.

A lei também ignora toda a abrangência e sensibilidade com que o Marco Legal da Primeira Infância trata e propõe ações de atenção e que prevê em seu âmago as articulações intersetoriais e a Educação Permanente como vetores na construção de redes sensíveis e cuidadoras para tão frágil momento. Distanciando-se portanto de uma Lei, baseada unicamente na obrigatoriedade de detecção precoce de risco psíquico em bebês, pouco poderá contribuir para a superação desses desafios e garantir efetivamente processos de cuidados aos mesmos e apoio às suas famílias.

A ideia de que as crianças pequenas sejam alcançadas pelas políticas públicas de atenção à saúde não deve ser confundida com a suposição de que aplicar um protocolo para testar RISCO PSÍQUICO para todos os nascidos garantiria a atenção necessária para os que não vão bem nos primeiros meses de vida.

Protocolos implicam padronização da detecção que costumam não serem sensíveis à diversidade cultural e territorial. Protocolos para detecção de risco, do ‘alarme da doença’, e os efeitos iatrogênicos desse processo devem ser considerados por qualquer clínico responsável. Em saúde mental, prevenção está articulada à ideia de saúde como resultante também das condições de vida (e não como antecipação de risco de doença) e, nesse sentido, sua reescrita pela noção de promoção de saúde mental tem sido a via mais promissora para construção de trajetórias efetivas na oferta de atenção.

No contexto internacional, ainda que consideremos as divergências tanto conjecturais quanto culturais em relação às políticas de saúde, consideramos haver convergências em termos de responsabilidade sanitária quando se trata de aplicação de testes ou protocolos em nível populacional, particularmente para a população de bebês. Desta forma, consideramos como relevantes os posicionamentos internacionais:

  • do Grupo Coordenado de Saúde Materna, Fetal e Infantil do Reino Unido que contraindica qualquer rastreamento para questões de Saúde Mental em crianças menores que 5 anos;
  • do estado da arte sobre rastreamentos no continente europeu, realizado em 2014 (GARCIA-PRIMO et al, 2014) onde não encontramos menção a algum país naquele continente que pratique o rastreamento universal.
  • nos EUA, a Força Tarefa de Serviços Preventivos (USPSTF) concluiu, em 2016, que as evidências atuais são insuficientes para equilibrar benefícios e prejuízos de rastrear os TEA em crianças pequenas, quando não houve por parte dos pediatras ou clínicos algum sinal de preocupação.

Outro importante estudo de revisão (Mc PHEETERS et al, 2016) produziu uma gigantesca revisão sistemática (abrangendo 17 estudos e mais de 130.000 crianças em vários países de vários continentes) sobre rastreamento na atenção primária e aponta para a grande fragilidade de protocolos já estabelecidos. O documento recomenda aprofundamento das pesquisas para que se possa mensurar benefícios e danos de um rastreamento populacional. Parece-nos, desta forma, que o contexto internacional, em sua ampla gama de variabilidades sociopolíticas e realidades de sistemas de saúde, tende a convergir no sentido de não recomendar a execução de uma política de rastreamento universal para pequenos sujeitos.

Um caminho possível

É possível pensar dois eixos de trabalho que, no campo das políticas públicas de saúde, parecem mais pertinentes.

Um eixo implicaria em aproximar o trabalho com os bebês do campo da Promoção, investindo em uma cultura de cuidados ampliados e na importância das primeiras relações do bebê com seus cuidadores principais, em suas próprias culturas, e que o bebê ganhe visibilidade enquanto sujeito no espectro das políticas públicas. Essas são ações de valorização da igualdade de chances no início da vida, podendo acolher e ajudar a trabalhar as dificuldades desse momento. Aqui cabe apontar a necessidade de uma grande força tarefa na importância e mesmo, na exigência de formação permanente e capacitações profissionais dedicadas à primeira infância, incluindo a matéria nas universidades, em cursos EAD, promoções de carreiras e outros inventivos aos profissionais.

O outro eixo de trabalho apontaria na direção da ampliação das ofertas e modos de atenção: a) ressignificar a acolhida e construir projetos terapêuticos singulares para os bebês em sofrimento e seus cuidadores, tecendo linhas de cuidado que operem na intersetorialidade e construam redes integradas que possibilitem percursos singulares pelos serviços; b) buscar a ampliação do acesso, comprometida com uma clínica ampliada com bebês, em que a primeira infância seja pensada a partir do reconhecimento da sua condição de sujeito, colocada em prática de maneira indissociável com uma política de educação permanente para os profissionais; c) cumprir os parâmetros populacionais de cobertura para os serviços; d) expandir os processos já constituídos de apoio matricial especializado, de fóruns intersetoriais e de outros dispositivos de colaboração intersetorial; e) enfatizar a função civilizatória da educação; f) incrementar os mecanismos de compartilhamento do cuidado no quotidiano das equipes de saúde, educação, assistência social, cultura, entre outras.

O momento político do país também precisa ser tomado em consideração, quando a própria RNPI denuncia em sua Assembleia a redução drástica dos investimentos em políticas sociais, com especial destaque para a de saúde e educação.

Um país ainda pleno de iniquidades, com cobertura desigual de recursos de saúde pública, cujo processo de expansão das redes de cuidado foi interrompido, com sério comprometimento da atenção básica, da saúde mental e, em especial, da saúde mental para crianças e adolescentes, além de outros desmontes, não pode correr o risco de alarmar sua população com detecções de risco psíquico em bebês, que poderão difundir posturas inadequadas e culpabilizantes, quando dirigidas especialmente aos filhos da camada mais empobrecida da população, moradores dos ainda existentes desertos sanitários, sem acesso a bens básicos e demais direitos de cidadania.

Referências:

Foucault, M. (2008) – Segurança, território, população: curso dado no Collège de France (1977-1978). São Paulo (SP): Martins Fontes.

García-Primo, P., et al – Screening for autism spectrum disorders: state of the art in Europe. Eur Child Adolesc Psychiatry (2014) 23: 1005. https://doi.org/10.1007/s00787-014-0555-6

Mc Pheeters, ML et al (2015) – Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: a systematic evidence review for US. Preventive Services task Force – Agency for healthcare research and quality, Vanderbilt Evidence-based Practice Center.

Milner, JC (2006) – Você quer mesmo ser avaliado? Entrevistas sobre uma máquina de impostura. São Paulo (SP): Ed. Manole

Normam, AH & Tesser, CD (2009) – Prevenção Quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde Pública, 25 (9): 2012-2010

Schlich, T. (2004) – Objectifying uncertainty: history of risk concepts in medicine, Topoi, 23: 211-19

Assinam este artigo:

Claudia Mascarenhas – Espaço Moebius/Instituto Viva Infância

Ilana Katz – LATESFIP/USP

Luciana Togni de Lima e Silva Surjus – DPPSC/UNIFESP

Maria Cristina Ventura Couto – NUPPSAM/IPUB/UFRJ

Ricardo Lugon – Faculdade IENH e CAPSi Novo Hamburgo/RS

Vladia Juca – IP/UFBA

3 comentários para “Sobre a lei 13.438/2017: riscos e desafios para os bebês e suas redes de atenção

  1. Maravilhosa reflexão num momento de incidência cada vez mais forte do biopoder sobre as populações.

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